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| ご依頼主さま情報 |
| ★お名前 |
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| フリガナ | （全角入力 記入例スズキ タロウ） |
| ★ご住所 |
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〒 −
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| ★電話番号 |
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| ＦＡＸ番号 |
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| お届け先※ご依頼主とお届け先が同一の場合は記入不要 |
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| ★お名前 |
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| フリガナ | （全角入力 記入例スズキ タロウ） |
| ★ご住所 |
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〒 −
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| ★電話番号 |
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| 商品番号・商品名単価 |
単価 |
数量 |
合計金額 |
のし |
| | 円 |
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円 |
有・無 |
| |
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円 |
有・無 |
| |
円 |
|
円 |
有・無 |
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| 配達希望時間帯※必要事項を○で囲み、ご記入下さい。 |
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| 配 達 希 望 日 時 |
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月 |
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日 |
※FAX送信日より3営業日以降を
ご記入ください。 |
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| 配達希望時間帯 |
| 希望なし |
午前中 |
１２時〜１４時 |
１３時〜１５時 |
１４時〜１６時 |
１６時〜１８時 |
１８時〜２０時 |
２０時〜２１時 |
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| 種 類 |
| 御中元 |
御歳暮 |
内祝 |
寸志 |
快気祝 |
粗品 |
粗供養 |
その他（ ） |
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| 内 ・ 外 |
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| 上 書 き |
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のしに記載するお名前
※無記入の場合、無記名となります。 |
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| お支払方法※ご希望のお支払方法を○で囲んで下さい。 |
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| 代 金 引 換 |
銀 行 振 込 （ 前 払 い ） |
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